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Le formulaire ci-dessous vous permet de demander officiellement l'intervention du médiateur. Vous souhaitez joindre une annexe (par exemple, la copie d'un titre de transport)? Veuillez l'indiquer dans votre plainte et vous recevrez un accusé de réception avec nos coordonnées afin de pouvoir nous envoyer cette annexe.

			Madame    Monsieur    (*)
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	Prénom (*)
	Adresse (*)
	Code postal et localité (*)
	Numéro de téléphone auquel vous êtes joignable pendant la journée
	e-mail			Si vous ne disposez pas d'une adresse e-mail, vous pouvez imprimer votre plainte après l'avoir envoyée.
	Objet de la plainte
	Description (*)
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